1.1.1. 第四节 护理计划
护理计划一护理程序的第三步
考点1 护理计划的过程
护理计划包括四方面内容:①排列护理诊断的优先顺序:②确定预期目标:③制定护理措施;④护理计划成文。
考点2 排列护理诊断的优先顺序
当服务对象出现多个护理诊断/问题时，需要先对这些护理诊断/问题进行排序，以便根据问题的轻重急缓来安排护理工作。排序时要考虑到护理问题的重要性和紧迫性，把对服务对象生命威胁最大的问题排在最前面，其他问题依次排列。护理问题在优先次序上可分为首优问题、中优问题和次优问题三类。
| 分类 | 定义 | 举例 |
|---|---|---|
| 首优问题 | 指对生命威胁最大，需立即解决的问题。在紧急情况下， 尤其是急危重症病人，可同时存在几个首优问题。 | 心输出量减少、气体交换受损、 清理呼吸道无效、严重体液不足、组织灌流量改变等 |
| 中优问题 | 指虽不直接威胁生命,但对服务对象在精神上和躯休上造成极大痛苦.严重影响健康的问题 | 急性疼痛、压力性尿失禁、体温过高、睡眠型态紊乱、 有受伤的危险、有感染的危险、焦虑恐惧等 |
| 次优问题 | 指那些个人在应对发展和生活变化时所遇到的问 | 社交孤立、 家庭作用改变、疲乏精神困扰等 |
护理诊断的优先顺序在疾病的全过程中不是固定不变的，而是随病情发展而变化。
考点3 排列护理诊断的原则
1.按照马斯洛需要层次理论排列:人的生理需要未满足的问题应优先解决。
2.排序时考虑服务对象的主观需求:在与治疗、护理原则不冲突的情况下，服务对象认为最为迫切的问题可考虑优先解决。
3.排序并非固定不变;
4.关于潜在的护理诊断和合作性问题:通常应优先解决现存问题，但有时潜在的护理诊断和合作性问题比现存问题更重要，需要列为首优问题。
考点4 确定预期目标
1.目标的种类:分为短期目标和长期目标。
(1)短期目标:是指在较短的时间内(几天或几小时)能够达到的目标，适合于住院时间较短、病情变化快者。如用药3小时后病人停止呕吐。
(2)长期目标:是指需要相对较长时间(数周、数月才能够达到的目标。如卧床期间皮肤完整无破损。
2.目标的陈述方式:预期目标的陈述包括五个要素:主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间。
3.确定预期目标的注意事项
①目标应以服务对象为中心:目标陈述的是服务对象的行为，而非护理活动本身，更不是描述护士的行为或护理措施。
②目标应具有明确的针对性:一个目标只能用一个行为动词。
③目标应切实可行;
④目标应具体:目标中行为动词避免使用含糊不清、不明确的词。
⑤目标应有时间限制:应注明具体时间，如: 3日后、1小时内、出院时等。
⑥关于潜在并发症的目标:潜在并发症的目标可这样书写:并发症被及时发现并得到及时处理。
考点5 制定护理措施
1.护理措施的分类
| 类型 | 定义 | 举例 |
|---|---|---|
| 独立性的护理措施 | 指护士不依赖医嘱，而是运用护理知识和技能可独立完成的护理活动 | 皮肤护理; 指导腹部术后病人咳嗽时保护切口; 提供健康教育和咨询等 |
| 合作性的护理措施 | 指护士与其他医务人员共同合作完成的护理活动 | 护士与营养师共同制订符合服务对象病情的饮食计划 |
| 依赖性的护理措施 | 指护士执行医嘱的护理活动 | 遵医嘱给药、更换伤口敷料、外周静脉置管、诊断性检查的准备工作等 |
2.制定护理措施的注意事项
①护理措施应具有科学依据:护士应依据最新最佳科学证据，结合服务对象的实际情况，运用个人知识技能和临床经验，选择并制订恰当的护理措施。禁止将无科学依据的措施用于服务对象。
②护理措施应有针对性:护理措施针对护理诊断提出的原因而制订，其目的是为了达到预期的护理目标。
③护理措施应切实可行、因人而异;
④护理措施应保证服务对象的安全;
⑤护理措施应具体细致:制订时应参阅其他医务人员的病历记录，意见不一致时应协商达成共识。
⑧鼓励服务对象参与制定护理措施:鼓励服务对象或家属参与制订护理措施。