护理评估---护理程序的第一步

★护理评估是指有系统、有组织地收集资料，并对资料加以整理与分析的过程，目的是明确服务对象所要解决的健康问题。评估是一个动态、循环的过程，贯穿于护理程序各个步骤，既是确立护理诊断和实施有效护理措施的基础，也是评价护理效果的参考。

1.评估的内容:主要包括一般资料、生活状况及自理程度、健康评估资料及心理社会状况等。

一般资料：①包括病人的年龄、职业、单位、职务、民族、文化程度、住址等。②此次住院的情况:主诉、现病史、入院方式、医疗诊断及目前用药情况。③既往史、家族史、有无过敏史。④对健康的预期。
生活状况及自理程度包括: ①饮食型态:②睡眠休息型态:③排泄型态:④健康感知与健康管理型态:⑤活动与运动型态。
健康评估包括: 生命体征、身高、体重、各系统的生理功能及认知感受型态。①神经系统;②皮肤黏膜;③呼吸系统;④循环系统;⑤消化系统;⑥性生殖系统;⑦肌肉骨髓系统;⑧认知感受型态。
心理社会评估：包括①自我感知与自我概念型态;②角色与关系型态;③应对与压力耐受型态;④价值信念型态。

2.评估的方法

会谈通过与服务对象和家属的会谈来收集有关服务对象健康状况的信息,是收集主观资料的最主要方法，同时也有助于与服务对象建立起相互信任的关系。初步会谈可依照护理评估框架系统有组织地收集资料。
观察观察是借观察者的感官有目的地收集有关服务对象的资料。观察是一个连续的过程，护士与病人初次接触即可观察到病人的外貌、步态、体位、个人卫生、精神状态等情况。观察可以证实或澄清主观资料,或补充会谈遗漏的信息。护士应特别注意服务对象的非言语表现。
健康评估 健康评估是收集客观资料的方法之一。护士运用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等方法，对病人进行全面的体格检查，其目的是了解病人的阳性体征，确立护理诊断，从而制订护理计划。
查阅文献 包括服务对象的病历、各种护理记录以及有关文献等。

类型	定义	举例
主观资料	指服务对象对自己健康状况的认知和体验，包括知觉、情感、价值、信念、态度、对个人健康状态和生和生活状况的感知，通常无法被具体的观察或测量。	头晕、胸闷、“我感觉越来越疼”、“我真有些害怕”
客观资料	指检查者通过观察、会谈、体格检查和实验室检查等方法获得的有关服务对象健康状况的资料	口唇发绀、水肿、血压升高、体重下降

1.既往资料是指与服务对象过去健康状况有关的资料，包括既往病史、治疗史、过敏史等。如过去手术经验、吸烟史、常用避孕方法、血糖状况等。

2.现在资料是指与服务对象现在健康状况有关的资料，如现在的血压、脉搏、睡眠、饮食、排便状况等。

1.服务对象服务对象是资料的最佳来源。

2.家属及重要影响人对意识不清、精神状态不稳定、语言障碍的服务对象及婴幼儿,其家属或重要影响人是获取资料的重要来源。重要影响人包括主要照护者及对服务对象的健康有重大影响者，如父母、配偶、兄弟姐妹、其他亲戚、朋友、同事等。

3.其他医务人员主要是指共同或曾经参与照护服务对象的医疗成员,包括其他护士、医师、营养师、康复师、药剂师等。

4.病历和记录病历有服务对象既往病史和现有健康情况，病历和记录上已有资料不需重复询问，只有存在疑问时才需澄清。

5.医疗护理文献护理学及其他相关学科的文献可为服务对象的病情判断、治疗和护理等提供理论依据。

1.收集资料:收集资料是护士系统、连续地收集服务对象健康状态信息的过程。

2.核实资料:①核实主观资料;②澄清含糊资料。

3.整理资料:①按马斯洛需要层次进行整理分类;②按戈登的11种功能性健康型态整理分类;③按NANDA的人类反应形态分类法I进行诊断分类。

4.分析资料:①检查有无遗漏;②找出异常;③找出相关因素和评估危险因素。

5.记录资料:记录时应遵循全面、客观、准确、及时的原则，并符合医疗护理文件书写要求。

第二节护理评估

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