1.1.1. 第三节 护理诊断
考点1 护理诊断的概念及命名意义
护理诊断---护理程序的第二步
（1990 年，北美护理诊断协会NANDA)提出并通过了护理诊断的定义:★护理诊断(nursing diagnosis) 是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。
考点2 护理诊断的分类方法及标准
| 类型 | 定义 | 举例 |
|---|---|---|
| 现存的护理诊断 | 是对服务对象进行评估时所发现的当前正存在的健康问题或反应的描述。 | 体温过高、睡眠型态紊乱 |
| 潜在的护理诊断 | 是对易感的服务对象的健康状况或生命过程可能出现反应的描述,有学者翻译为危险的护理诊断。 | 术后病人存在有感染的危险、昏迷躁动的病人存在有受伤的危险 |
| 健康的护理诊断 | 是对个体、家庭或社区服务对象具有的达到更高健康水平潜能的描述。 | 母乳喂养有效 |
| 综合的护理诊断 | 是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。 | 强暴创伤综合征 |
考点3 护理诊断的组成部分
1.名称: 每一项NANDA公认的护理诊断都有其特定名称。
2.定义:定义是对名称的一种清晰的、准确的表达，并以此与其他护理诊断相鉴别。
3.诊断依据:分为主要依据和次要依据。①主要依据是指形成某一特定诊断所应县有的一组症状和体征及有关病史，是诊断成立的必要条件。②次要依据是指在形成诊断时，多数情况下会出现的症状、体征及病史，对诊断的形成起支持作用，是诊断成立的辅助条件。
4.相关因素: ①病理生理方面指与病理生理改变有关的因素。②心理方面指与服务对象的心理状况有关的因素。③治疗方面指与治疗措施有关的因素(用药、手术创伤等)④情境方面指环境、情境等方面的因素(陌生环境、压力刺激等)⑤年龄方面指在生长发育或成熟过程中与年龄有关的因素。
考点4 护理诊断的形成过程
1.可通过以下步骤形成护理诊断:①感知问题:②排除过程:③综合数据:④验证假设:⑤陈述护理诊断。
2.★护理诊断的陈述包括三个要素:
①P--健康问题 (problem) ，指服务对象现存的和潜在的健康问题。 ②E一 原因(etiology)， 是指引起服务对象健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。 ③S-- 症状或体征(symptoms or signs)，指与健康问题有关的症状或体征。3.★护理诊断的陈述方式主要有以下三种:
①三部分陈述:即PES公式，多用于现存的护理诊断。 ②两部分陈述:即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。 ③一部分陈述:只有P,多用于健康的护理诊断。以上三种陈述方式中，两部分陈述即PE公式最为常用。
考点5 护理诊断和医疗诊断的区别
| 项目 | 护理诊断 | 医疗诊断 |
|---|---|---|
| 临床判断对象 | 对个人、家庭及社区的健康问题或生命过程反应的临床判断 | 对个体病理生理变化的一种临床判断 |
| 描述状态 | 描述的是个体对健康问题的反应 | 描述的是一种疾病 |
| 问题状态 | 现存或潜在的 | 多是现存的 |
| 决策者 | 护理人员 | 医疗人员 |
| 职责范围 | 属于护理职责范围 | 属于医疗职责范围 |
| 适用范围 | 适用于个体、家庭、社区的健康问题 | 适用个体疾病 |
| 数量 | 可同时有多个 | 通常只有一个 |
| 确定性 | 随健康状况变化而改变 | 一旦确诊不会改变 |
考点6 合作性问题
1983 年琳达.卡本尼图提出了合作性问题的概念。她认为护士需要解决的问题可分为两类:一类经护士直接采取措施可以解决，属于护理诊断;另一类需要护士与其他健康保健人员，尤其是医生共同合作解决，属于合作性问题。
合作性问题需要护士承担监测职责，同时应用医嘱和护理措施预防或减少并发症的发生。
合作性问题的陈述方式是潜在并发症: XXXX。如潜在并发症:心律失常。
若并发症不能由护士预防和独立处理，处理决定来自医护双方，护理措施的重点是监测，则属于合作性问题。
监测是指持续地收集相关资料以评价病人的健康状况是否发生变化，故监测不能改变病人状况或预防问题的发生，而是提供必要的信息来决定需要采取什么措施。
考点7 书写护理诊断的注意事项
1.应使用统一的护理诊断名称。
2.列出护理诊断应贯彻整体的观点，一个护理诊断针对一个健康问题，一个病人可有多个护理诊断，并随病情发展而变化。
3.避免用症状或体征代替护理诊断。
4.护理诊断应明确相关因素,因为护理措施多是针对相关因素制订。同样的护理诊断可因不同的相关因素而具有不同的护理措施。
5.护理诊断知识缺乏的陈述方式较特殊。其陈述方式为知识缺乏:缺乏x x的知识。如知识缺乏:缺乏妊娠期保健的知识。
6.避兔使用可能引起法律纠纷的语句，如皮肤完整性受损:与护士未及时给病人翻身有关。
7.避免价值判断，如社交障碍:与缺乏道德有关等。